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Formulario
FICHA MÉDICA DE EXCURSIONES
"
*
" señala los campos obligatorios
Paso
1
de
4
25%
NOMBRE COMPLETO
*
Nombre
EDAD
*
16-24
25-34
35-44
45-54
55-64
+65
GÉNERO
*
Hombre
Mujer
No binario
Sin género
Mi género no aparece en la lista
Prefiero no responder
RUT
*
NACIONALIDAD
*
PAÍS DE RESIDENCIA
*
TELÉFONO
*
PREVISIÓN DE SALUD
*
ISAPRE
FONASA
PARTICULAR
¿ESTÁS EMBARAZADA?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
VÉRTIGO (trastorno del equilibrio por alteración del oído interno)
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
EPILEPSIA
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
ASMA
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
¿TE ENCUENTRAS TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
¿CUÁL(ES)? ¿EFECTOS SECUNDARIOS?
¿PROBLEMAS EN LA COLUMNA?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
¿CUÁL(ES)? ¿EFECTOS SECUNDARIOS?
¿TIENES ALGUNA LUXACIÓN O LESIÓN?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
¿DÓNDE?
¿TIENES ALGUNA OPERACIÓN?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
DETALLES
¿ERES ALÉRGICO A ALGO?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
DETALLES
¿PROBLEMAS AL CORAZÓN?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
DETALLES
¿SUFRES ALGÚN GRADO DE SORDERA?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
DETALLES
¿SE ENCUENTRA EN ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO?
*
SÍ
NO
OBSERVACIONES
*
DETALLES
¿CREE USTED QUE HAY ALGO MÁS QUE DEBAMOS SABER? POR FAVOR, DETALLE A CONTINUACIÓN
Contacto en caso de emergencia
(debe ser alguien que NO realice la actividad)
NOMBRE DE CONTACTO
*
NOMBRE
APELLIDO
PARENTESCO
*
TELÉFONO
Declaración
*
Estimada/o visitante,
Parque Neltume ha tomado todas las precauciones para minimizar la exposición a riesgos que conlleva la actividad que realizará. La construcción de la experiencia de Canopy y Arborismo, fue realizada por la empresa CanopyPro, especialistas en la materia, quienes formaron parte del Comité Técnico formado por el Servicio Nacional de Turismo (SERNATUR) y el Instituto Nacional de Normalización (INN) encargado de crear la Norma NC3025 vigente desde el 2006 y que regula el desplazamiento en cables, canopy, tirolesas y arborismos en Chile. La construcción del servicio de Canopy y Arborismo en Parque Neltume cumple las normas y regulaciones apropiadas.
Para proceder a la realización de las actividades, al ser actividades outdoor que conllevan riesgos, los invitamos a leer y firmar la siguiente declaración:
∙ Declaro haber respondido con total sinceridad la ficha médica dispuesta, y que no sufro de ninguna incapacidad física o mental, que me impida realizar la actividad de forma adecuada, y/o ponga en riesgo la integridad del grupo humano que me acompaña.
∙ He sido informada/o y acepto el requisito de usar una vestimenta apropiada en la actividad.
∙ Me comprometo a cumplir las medidas de seguridad y las normas de conducta que me han sido informadas y a respetar las directrices de la persona encargada de la actividad. ∙ Reconozco que he sido informado sobre los requisitos para realizar la actividad y sobre las condiciones ambientales a las cuales estaré expuesto. Entiendo cabalmente los requisitos y las condiciones requeridas y ratifico mi deseo que participar en la actividad. ∙ Reconozco y acepto que cualquier y todos los riesgos que puedan generarse por mi participación en la actividad de Canopy y/o Arborismo de Parque Neltume y cualquier pérdida, gasto, lesión o daños que pueda sufrir (directa o indirectamente) sean de mi absoluta y entera responsabilidad.
∙ Declaro que Parque Neltume no tiene responsabilidad alguna frente a los accidentes o enfermedades que me puedan afectar al momento de realizar la actividad. A su vez, estoy en conocimiento que Parque Neltume no se hace responsable en caso de muerte o lesiones graves sufridas durante la excursión.
∙ Además, declaro ser responsable de los menores de 18 años que realizarán la actividad:
Estoy de acuerdo con la declaración
CANTIDAD DE MENORES DE EDAD
*
Max. 6
0
1
2
3
4
Otra
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE DEL MENOR
NOMBRE
APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
AFIRMO ESTAR DE ACUERDO Y RESPETAR LAS POLÍTICAS DE ANULACIÓN DE LA ACTIVIDAD QUE ESTABLECE PARQUE NELTUME
*
ESTOY DE ACUERDO
NO ESTOY DE ACUERDO
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